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Avant de vous inscrire, merci de lire impérativement les documents ci-dessous:

- Condition d'inscription
- Reglement Interieur LSM
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- Droits à l'image

Vous pouvez aussi vous aidez de la procedure suivante: "Procédure d'inscription"

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----- Code postal -----

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----- Adresse e-mail -----

----- Numéro de mobile -----

----- Numéro de téléphone (Facultatif) -----

----- N° de licence (si licencié FFESSM) -----

----- Date du certificat médical -----

---------- INSCRIPTION à L'activité PLONGEE ----------

OUINON

----- Niveau plongeur actuel -----

----- Autres Niveaux (Facultatif) -----

----- Niveau dʼencadrement actuel -----

----- Niveau mélange -----

----- Souhaite passer un niveau dans l’année -----

----- Qualification -----

---------- INSCRIPTION à l’activité HOCKEY SUBAQUATIQUE ----------

OUINON

----- (Hockey sub) Diplôme dʼinitiateur ou dʼentraineur ? si oui lequel ? -----

----- (Hockey sub) Diplôme d’arbitrage ? si oui lequel ? -----

---------- BREVET DE SECOURISME ? ---------

----- Si oui, le ou lesquels -----

-------- PERSONNE A PREVENIR en cas d’accident --------

---- Téléphone - Personne à prévenir ----

---- Médecin traitant ----

---- Téléphone - Médecin ----

---- Médecin visite médicale ----

---- Téléphone - Médecin visite médicale ----

-------- INFORMATIONS MEDICALES - Alergie à l'aspirine --------

---- Autres allergies connues ----

---- Antécédents en plongée * ou autre ----

---- Traitement médical en cours ----

---- Acceptation des conditions d'inscription ----

OUINON

---- J'ai bien pris connaissance du Reglement interieur LSM ----

OUINON

---- Droit à l'image ----

OUINON

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